中級人力資源輔導：基本醫(yī)療保險制度
1) 基本醫(yī)療保險是為了抗御疾病風險而建立的一種社會保險，被保險人患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險機構(gòu)對其給予一定的經(jīng)濟補償。
2) 職工應當參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。
13.基本醫(yī)療保險覆蓋范圍
1) 基本醫(yī)療保險的實施范圍，包括了城鎮(zhèn)所有的用人單位及其職工和退休人員。
2) 各類機關企事業(yè)單位都要參加基本醫(yī)療保險，這是目前所有社會保險中實施范圍最廣的我國醫(yī)療保險制度改革，原則上以地級城市為統(tǒng)籌單位進行，也允許以縣為統(tǒng)籌單位。在一個統(tǒng)籌單位內(nèi)，所有職工統(tǒng)一制度、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一待遇，由統(tǒng)籌地區(qū)的勞動部門及其所屬的經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理，基金實行統(tǒng)籌使用和調(diào)劑。中央、省屬單位都要按照屬地管理原則參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險，執(zhí)行所在地的統(tǒng)一制度和政策。
【例題7】目前，在我國所有社會保險中實施范圍最廣的是( )。
A.基本養(yǎng)老保險
B.基本醫(yī)療保險
C.工傷保險
D.失業(yè)保險
【答案解析】B
14.基本醫(yī)療保險費的繳納
1) 基本醫(yī)療保險費由用人單位和個人共同繳納。用人單位繳費為6%左右，個人繳費一般為本人工資的2%。參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇；未達到國家規(guī)定年限的，可以繳費至國家規(guī)定年限。
2) 目前，實行的是統(tǒng)賬結(jié)合的制度模式，(統(tǒng)籌基金 個人賬戶)兩個部分。
個人繳納本人工資的2%全部計入個人賬戶；
單位繳費的30%左右劃入個人賬戶，單位繳費劃人每個人賬戶具體比例要考慮年齡因素，一般年齡越大病也越多，劃入個人賬戶的資金也要多一些。
15.基本醫(yī)療保險基金的支付
(1)按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。
1) 參保人員醫(yī)療費用中應當由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算。
2) 醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。
(2)下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
1) 應當從工傷保險基金中支付的。
2) 應當由第三人負擔的。
3) 應當由公共衛(wèi)生負擔的。
4) 在境外就醫(yī)的。
(3)統(tǒng)籌基金和個人賬戶的支付范圍各不相同。(目前政策)
1) 個人賬戶：主要支付門診(小額)醫(yī)療費用，歸個人使用，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。
2) 統(tǒng)籌基金：主要支付住院(大額)醫(yī)療費用，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)籌調(diào)劑使用。
統(tǒng)籌基金支付起付標準，大致在當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，如患者住院，個人首先要用個人賬戶或自付費用。一定數(shù)額以上的費用可以由統(tǒng)籌基金按比例支付大部分，年內(nèi)兩次住院以上起付標準要依次遞減。統(tǒng)籌基金在一個年度內(nèi)支付一個患者的醫(yī)療費用到一定數(shù)額以后就要封頂，也就是最高支付限額，一般控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。
16.基本醫(yī)療保險關系的轉(zhuǎn)移
《社會保險法》規(guī)定，個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費年限累計計算。
【例題8】關于統(tǒng)籌基金的說法，正確的有( )。
A.目前，我國基本醫(yī)療保險費的繳納施行的是統(tǒng)籌基金制度模式
B.主要用于支付大額住院醫(yī)療費用
C.統(tǒng)籌基金支付起付標準，大致在當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右
D.統(tǒng)籌基金的最高支付限額，一般控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右
E.目前，我國統(tǒng)籌基金在原則上以地級城市為統(tǒng)籌單位進行
【答案解析】BCDE A實行的是統(tǒng)賬結(jié)合的制度模式
【重點】13、15